الرجاء قراءة معايير إختيار المريض قبل التقديم و تعبئة الطلب.
 تعيين موعد عبر الإنترنت:
 الرجاء تکميل الطلب الملحق بالأسفل أو إرسال رسالة عبر البريد الإلکتروني basir@tums.ac.ir حتي يتسن لنا الإجابة بوضوح علي أسئلتکم.

طلب تقديم للمعالجة

ملاحظة : يرجي تکميل جميع الفراغات المشار إليها بعلامة *.

*الإسم :
* إسم العائلة :
*العمر :
البلد و العنوان :
المهنة :
الموصي :
*رقم الهاتف :
* رقم النقال :
* البريد الإلکتروني :

* مدة المرض :
* نوع المرض :
* مستوي الإصابة :

( في حال وجود أکثر من إصابة، إختار الإختيارات الثانية و الثالثة )

* سبب المرض :
شدة المرض :
* الأجهزة الصناعية في الجسم :
نوع الجهاز :

* مستوي الحس :

* مستوي الحرکة :
* مستوي الحس في الأقسام المتضررة :

( في حال وجود أکثر من عضو، إختار الإختيارات الثانية و الثالثة )

* مستوي الحرکة في الأقسام المتضررة :

( في حال وجود أکثر من عضو، إختار الإختيارات الثانية و الثالثة )

* إحساس بالإدرار :
* کنترا الإدرار :
* إحساس بالتبرز :
* کنترل التبرز :
* نشاط العضو الذکري بالفکر :
* نشاط العضو الذکري باللمس :

MRI : إدخار
*تقرير ال MRI :

( إذا لم تکن صورة التقرير متوفرة، إطبع التقرير رجاءا )

EMG : إدخار
*تقرير ال EMG :

( إذا لم تکن صورة التقرير متوفرة، إطبع التقرير رجاءا )

CMG : إدخار
*تقرير ال CMG :

( إذا لم تکن صورة التقرير متوفرة، إطبع التقرير رجاءا )


* ميزان الرغبة في العلاج :
الضامن :