برای تماس با ما لطفا فرم زیر را تکمیل و برای ما ارسال نمایید. ما بزودی با شما تماس خواهیم گرفت و پاسخ شما را خواهیم داد.
شما همچنین می توانید مطلب مورد نظرتان را به آدرس
basir@tums.ac.ir برای ما email نمایید.

فرم ثبت نام داوطلبان پیوند سلولی

توجه: قسمتهایی که با علامت * مشخص شده اند حتما باید تکمیل شوند.

*نام :
*نام خانوادگي :
*سن :
آدرس :
شغل :
معرف :
*تلفن تماس :
*تلفن همراه :
*پست الکترونيک :

*مدت بيماري :
*نوع بيماري :
*سطح ضايعه :

(در صورت وجود بيش از يک ضايعه گزينه هاي دوم و سوم را نيز انتخاب نماييد)

*علت بيماري :

شدت بيماري :
*جسم خارجي در بدن :
جنس جسم خارجي :

*سطح حسي :

*سطح حرکتي :

*حس زير سطح ضايعه :

(در صورت وجود بيش از يک مورد گزينه هاي دوم و سوم را نيز انتخاب نماييد)

*حرکت زير سطح ضايعه :

(در صورت وجود بيش از يک مورد گزينه هاي دوم و سوم را نيز انتخاب نماييد)

*حس ادرار :
*کنترل ادرار :
*حس اجابت مزاج :
*کنترل اجابت مزاج :
*فعاليت آلت تناسلي با فکر :
*فعاليت آلت تناسلي با تحريک دست :

MRI : ذخیره  
*شرح MRI :

(در صورت نداشتن فايل تصوير گزارش MRI، تنها متن آن را تايپ نماييد)

EMG : ذخیره  
*شرح EMG :

(در صورت نداشتن فايل تصوير گزارش EMG، تنها متن آن را تايپ نماييد)

CMG : ذخیره  
*شرح CMG :
 

(در صورت نداشتن فايل تصوير گزارش CMG، تنها متن آن را تايپ نماييد)


*ميزان تمايل براي درمان :

حمايت کننده :